PUPIL DAN KELAINANNYA

PENDAHULUAN

Ukuran pupil tergantung beberapa faktor antara lain umur, tingkat kesadaran, kuatnya penyinaran, dan tingkat akomodasi. Perubahan diameter pupil dipengaruhi oleh aktifitas jaras eferen serabut simpatis dan parasimpatis.

Fungsi saraf simpatik adalah dilatasi pupil dengan efek yang kurang bermakna pada otot siliaris sedangkan fungsi saraf parasimpatik untuk miosis pupil dengan efek terhadap kontraksi M.siliaris serta efek akomodasi. Jadi dianeter pupil ditentukan oleh aksi antagonistik antara M.sfingter pupiliae dan M.dilator pupiliae. Otot kedua ini peranannya kecil.

ANATOMI JARAS PUPIL

Reaksi pupil terhadap cahaya kemungkinan berasal dari jaras yang sama

dengan jaras rangsang cahaya yang ditangkap oleh sel kerucut dan batang, yang

mengakibatkan sinyal visual ke korteks oksipital. Jaras eferen pupilomotor

ditransmisikan melalui N.Optikus dan melalui hemidekusatio di chiasma.

Kemudian jaras pupilomotor mengikuti jaras visuosensorik melalui traktus

optikus dankeluar sebelum mencapai korpus genikulatum lateral, kemudian

masuk batang otak melalui brachium dari colliculus superior. Jaras/neuron aferen

tersebut kemudian membentuk sinaps dengan Nc. Pretektal yang kemudian

menuju Nc Edinger Westphal melalui neuron inter kalasi ipsilateral (berjalan ke

arah ventral di dalam substansia kelabu peri akuaduktus) dan kontralateral (di

bagian dorsal akuaduktus, didalam komissura posterior). Kemudian jaras

pupilomotor (neuron eferen parasimpatomimetik) masing-masing keluar dari Nc

Edinger Westphal menuju ganglion siliaris ipsilateral dan bersinaps di sini,

kemudian neuron post-ganglioner (N.silaris brevis) menuju M sfingter pupillae

Jaras Parasimpatetik

Jaras eferen pupil keluar dari otak tengah bersama dengan N.III. Jaras

eferen pupil di basis otak terletak pada permukaan superior N.III yang dapat

tertekan oleh aneurisma antara A Komunikans posterior dan A Kartis interna atau

pada kejadian herniasi unkus. Ketika N.III berjalan ke depan melalui rongga

subarakhnoid danmasuk dinding lateral sinus kavernosus, jaras pupil, kemudian

berjalan ke bawah sekeliling luar saraf diantara bagian anterior sinus kavernosus

dan posterior orbita kumpulan jaras terbagi dua dimana jaras pupilomotor akan

memasuki divisi inferior, lalu mengikuti cabang saraf untuk M obliqus inferior dan akhirnya mencapai ganglion siliaris. Setelah bersinaps disini, serabut post

ganglioner (N siliaris brevis) kemudian menuju M sfingter pupillae

Jaras Simpatetik

Serabut ini memiliki:

o Neuron 1 atau preganglioner. Neuron ini berasal dari posterior hipotalamus

kemudian turun tanpa menyilang danbersinaps secara multiple di otak tengah

dan pons, danberakhir di kolumna intermediolateral C8-T2 yang juga disebut

ciliospinal centre of badge

o Neuron kedua berupa serabut-serabut preganglioner yang keluar dari medula

spinalis. Sebagian besar jaras pupilomotor mengikuti radiks ventral torakal 1,

sedangkan serabut sudomotor wajah terutama mengikuti radiks ventra T2-4.

Jaras tersebut memasuki rantai simpatetik servikal (ganglion stelata) untuk

kemudian bersinaps di ganglion servikal superior yang terletak dekat dasar

tengkorak

o Neuron ketiga merupakan serabut post ganglioner yang berjalan ke atas

bersama-sama A karotis komunis memasuki rongga kranium. Serabut untuk

vasomotor orbita, kelenjar likrimal, pupil dan otot Mulleri mengikuti A karotis

interna, sedangkan serabut sudomotor dan piloereksi wajah mengikuti A

karotis eksterna dan cabang-cabangnya. Pada sinus kavernosus jaras

pupilomotor tersebut meninggalkan A.karotis interna dan bergabung dengan

jaras ophthalmik N.trigeminal dan memasuki orbita melalui fissura orbitalis

superior. Kadang-kadang berjalan bersama N.VI dahulu sebelum bergabung

dengan N.Trigeminal dan kemudian mencapai badan siliaris yang

mengakibatkan dilatasi iris melalui N.nasosiliaris dan N.siliaris longus.

Sedangkan serabut vasomotor orbita, M.mulleri dankelenjar lakrimalis

mengikuti A.oftalmika. Morissa dan kawan-kawan (1984) mengemukakan

bahwa keringat wajah sesisi tidak seluruhnya diurus oleh serabut yang

mengikuti A.karotis eksterna tetapi sebagian wajah yaitu bagian medial dahi

dan hidung diurus oleh serabut yang mengikuti A.karotis interna.

Akomodasi

Pada penglihatan jarak dekat akan terjadi akomodasi lensa (cembung),

konvergensi dan mosis. Jalannya jaras akomodasi seperti jaras cahaya dan

sampai pula ke korteks visual. Kaburnya bayangan pada retina yang dirasakan

oleh korteks oksipital menimbulkan usaha korektif melalui traktes oksipito tektal,

pada mesensefalon, bagian rostral inti Edinger Westphal berfungsi untuk

akomodasi

KELAINAN PUPIL

Pemeriksaan gangguan jaras aferen pupil

Penyinaran terhadap salah satu mata pada orang normal akan menyebabkan

kedia pupil berkonstriksi. Reaksi pupil pada mata yang disinari secara langsung

disebut respon direk/langsung sedangkan reaksi pupil pada mata sebelahnya

disebut respon konsnsual. Hal tersebut diatas terjadi karena adanya

hemidekusatio pada jaras pupilomotor di chiasma dan batang otak Penyinaran dengan sinar yang redup pada salah satu mata pada orang normal

akan menyebabkan kedua pupil berkontriksi. Sinar yang lebih terang akan

menyebabkan kontraksi yang lebih kuat. Bila setelah menyinari satu mata, sinar

secara cepat dipindahkan ke mata satunya, respon yang terjadi adalah kontriksi

kedua pupil diikuti redilatasi. Bila sinar dipindahkan ke sisi yang satu, reaksi yang

sama juga terjadi.

Gangguan pada N.optikus dapat mengakibatkan gangguan relatif jaras eferen

pupil (pupil Marcus Gunn). Tes yang digunakan dinamakan tes penyinaran secara

alternat (swinging test), dimana bila mata yang sehat disinari cahaya kedua pupil

akan berkontraksi, kemudian re-dilatasi perlahan. Bila cahaya dipindahkan ke

mata yang sakit, konstraksi kedua pupil berkurang atau tidak ada re-dilatasi

yang lebih lama dapat terjadi.

Yang dapat menyebabkan gangguan relatif jaras eferen pupil: penyakit

N.optikus unilateral atau bilateral dimana terkenanya kedua saraf tidak sama

beratnya, penyakit retina, ambliopia, gangguan traktus optikus bila

menyebabkan gangguan lapang pandang yang satu lebih berat dari yang lain

3.1 Epilepsi pada otak tengah

N.III dapat terkena demikian juga jaras pupilomotor yang terkena adalah

jaras dimana N.okulomotor keluar dari batang otak. Pupil menjadi kurang

bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi,terdapat gangguan bola mata,

ptosis danukuran pupil cenderung mid-dilatasi

3.2 Gangguan pada jaras eferen pupilomotor

Jaras eferen yang terkena adalah antara fraktus optikus danNc.Edinger

Westphal. Ada 3 sindroma yang penting, yaitu:

3.2.1 Pupil Argyll Robertson, terjadi pada pasien dengan sifilis tertier yang

mengenai susunan saraf pusat.

Gejala:

o Pupil besar, sering ireguler

o Tidak bereaksi terhadap cahaya tetapi bereaksi terhadap

akomodasi

o Sering disertai iris atrofi

Pemeriksaan tambahan Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion

Test (FTA-ABS).

3.2.2 Sindroma Parinaud’s dorsal midbrain. Kelainan terletak pada jaras eferen

pupilomotor di pretektal setelah meninggalkan traktus optikus>

Gejala:

o Diameter pupil besar

o Reaksi cahaya kurang baik tetapi respon akomodasi baik

o Hipgaze paralisis, convergence retraction nystagmus, skew

deviation hd retraction

Etiologi tumor pineal, stroke, multiple sklerosis, hidrosefalus

3.2.3 Gangguan jaras eferen pupil pretektal

Lesi pretektal sering u nilateral atau bilateral tetapi satu sisi lebih terkena

dari yang lain. Kelainan respons pupil seperti lesi pada traktus optikus

3.3 Lesi pada saraf parasimpatetik 3.3.1 Kelumpuhan N.okulomotor bersamaan dengan saraf parasimpatetik.

Gejala gangguan pupil (pupil midralis, reflek cahaya terganggu) disertai

ptosis dan terbatasnya gerakan bola mata. Bila kelumpuhan sempurna,

ukuran pupil tergantung sepenuhnya stimulan simpatik

Etiologi hernia unkus, meningitis basalis

3.3.2 Midriasis oleh sebab trauma

Trauma dapat merusak m.sfinneger pupillae dan midriasis, pada awalnya

dapat terjadi miosis. Sering terjadi bersamaan dengan trauma kapitis,

sehingga sering salah diagnosa sebagai herniasi otak.

3.3.3 Midrialis farmakologik

Gejala pupil dilatasi dan gangguan reaksi terhadap cahaya dan

akomodasi.

Dengan pemberian Pilocarpine 0,5% -1%, konstriksi pupil minimal,

sedang pada parese N.III dan Pupil tenik dengan pemberian pilocarpine

terjadi konstriksi pupil.

3.3.4 Pupil tonik (Adie’s sindroma)

Terjadi respon cahaya yang terganggu dan respons akomodasi yang

normal dandilatasi yang lambat setelah akomodasi. Terjadi 70% pada

wanita, unilateral pada 80% kasus, 4% kasus dapat menjadi bilateral.

Pada stadium awal pupil dilatasi dansangat reaktif. Pada slit lamp dapat

terlihat beberapa segmen sfineter berkonstriksi, dengan refiksasi pada

penglihatan jauh dan redilatasi pupil yang lambat. Anisokor dapat terlihat

pada respon akomodasi, dimana pupil yang tonik, setelah upaya

akomodasi, fokus ulang terhadap penglihatan jauh dapat terhambat.

Dapat terjadi fotofobi, reflek KPR/APR yang menurun, reflek tendon dalam

terganggu.

Pupil tonik sangat sensitif terhadap parasimpatomimetik topikal

(methacholie 2,5%, pilocarpine). Konstriksi pupil lebih hebat pada pupil

tonik dibandingkan mata normal dan dapat mengakibatkan nyeri karena

spasme M.siliaris

Pada pemeriksaan ganglion siliaris terdapat pengurangan jumlah sel

ganglion.

Etiologi tidak diketahui. Beberapa kondisi yang menyebabkan pupil tonik

antara lain, herpes zooster, varicella arteri, tis tempotralis, sifilis.

3.4 Lesi pada sistem simpatetik

Lesi sepanjang jaras simpatetik dapat menyebabkan Horner’s

syndrome (ptosis,miosis, anhidrosisi wajah ipsilateral, enophthalmus)

Pemeriksaan:

o Anisokor terutama dengan pencahayaan yang redup danpl yang terkena

gagak berdilatas (dilatattion lag). Anisokor biasanya maksimal setelah 5

detik pencahayaan

o Reaksi cahaya dan akomodasi normal

Etiologi : o Preganglioner Horner’s syndrome disebabkan lesi susunan saraf pusat

(disertai dengan anhidrosis tubuh sesisi). Bila lesi di neuron kedua anhidrosis

pada sebelah wajah, tumor apeks paru (Pancoast tumor), aneurisma arteri

thorakalis, trauma bleksus brakhialis

o Post ganglioner Horner’s syndrome. Terjadi pada susunan saraf pusat

(anhidrosis tidak ada atau terbatas didahi), cluster headache, diseksi spontan

A.karotis, Reader’s paratrigeminal syndrome (biasa pada pria setengah baya

dengan Horner’s syndrome, nyeri kepala bukan tipe cluster dan tidak

ditemukan kelainan patologi)

Letak lesi penyebab sindroma Horner perlu ditentukan, sebab lesi

distal terhadap gangion servikal superior biasanya 98% jinak, sedangkan lesi

proksimal terhadapnya 50% ganas. Pada arak yang sering terjadi adalah

congenital horner’s syndrome yang sering disebabkan karena trauma lahir, atau

adanya nerutoblastoma yang tumbuh pada jaras simpatetik. Pada lesi yang

kongenital dapat terjadi dengan heterochromia iris.

Diagnosa:

o Dengan topikal cocaine 4-10%, pada mata normal terjadi dilatasi sedangkan

pada Herner’s syndrome dilatasi sangat berkurang. Cocaine mebiokir re-

uptakenor-epineparine yang dilepaskan oleh neuron simpatik ketiga. Lesi jaras simpatik menyebabkan berkurangnya epinephrine yang dilepaskan oleh neuron sehingga pupil sisi tersebut tidak akan berdilatasio Paredrin 1% (Hidoksi amfetamin ) untuk menentukan loaksi lesi. Efek paredrine melepaskan nor-epinephrine dari terminal pre-sinaptik. Pada lesi post ganglioner, saraf terminal mengalami degenerasi sehingga terjadi gangguan dilatasi papil pada pemberian paredrin, sedangkan pada lesi preganglion, jaras post ganglion masih intak sehingga paredrin mengakibatkan dilatasi pupil.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PUPIL ANISOKOR

Dalam mengevaluasi pupil anisokor, langkah pertama adalah menentukan penyebab pupil anisokor dengan pemeriksaan mata yang lengkap. Pemeriksaan termasuk adanya ptosis atau keterbatasan gerakan bola mata. Evaluasi pasien dengan pupil anisokor dapat dilakukan dengan mudah. Perlu pula diingat terdapat persentasi individu yang memiliki perbedaan ukuran pupil. Hal ini bisa terjadi pada orang tua dan disebut Pupil aniskor yang sederhana (simple anisocoria). Biasanya perbedaan pupil tidak lebih dari 1 mm dan dapat bervariasi dari hari ke hari. Pupil anisokor lebih jelas pada cahaya redup dibandingkan cahaya terang tidak ada dilatation lag, dan dengan pemberian cocaine terdapat dilatasi yang normal.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Ophthalmology, neuro ophthalmology, basic and clinical science course, 1994-1995, 5:130-144 

Braziz PW., Maedeu JC. The localization off lession in oculomotor system, inlocalization in the clinical neurology. 

London : Little Brown, 1990: 144 Burde, RM. Et al. Aniscocoria and abnormal pupilary light reactions, in clinicaldecisions in neuroophthalmology, Mosby, 1985: 221-245 

Glaser Joel S. The pupil and accomodation, in neuroophthalmology, Maryland ; Herper & Row, 1978:35, 36, 174-179